Aby zakwalifikować się do rejestracji w okresie próbnym, wypełnij poniższy formularz zgłoszeniowy, który zostanie następnie oceniony przez naszych ekspertów.

Wszyscy kandydaci zakwalifikowani i wybrani do udziału w badaniu otrzymają całkowicie bezpłatny 6-miesięczny zapas suplementu diety międzynarodowej marki, który korzystnie wpływa na normalizację cyklu wzrostu włosa.

Prosimy o wypełnienie poniższego formularza (szacowany czas: 2-3 minuty):

O Tobie

Imię*

Nazwisko*

Kraj*

Województwo*

Telefon*

+48

Płeć*

Wiek*

E-mail**

*Pola wymagane
** Jako protokół do udziału w badaniu konieczne jest zarejestrowanie się za pomocą osobistego adresu
e-mail i codzienne przeglądanie go, w przeciwnym razie nie będzie możliwe potwierdzenie przyszłych
etapów badania, w przypadku gdy zostaniesz wybrany.

Historia Twoich Włosów

Pytanie 1 z 9*

Czy doświadczasz obecnie jakichkolwiek objawów przerzedzania i/lub wypadania włosów (nieznacznie, umiarkowanie lub znacznie)?

Pytanie 2 z 9*

Czy zdiagnozowano u Ciebie konkretny problem zdrowotny związany z wypadaniem włosów?

Jeśli "tak" proszę podać nazwę choroby i/lub jej krótki opis:

Pytanie 3 z 9*

Od kiedy zauważasz u siebie problemy ze wzrostem włosów?

Podaj odpowiedź w miesiącach

Pytanie 4 z 9*

Czy próbowałeś innych terapii na problemy ze wzrostem włosów?

Jeśli „tak”, krótko opisz, jakie leki, suplementy, kosmetyki lub inne metody leczenia stosowałeś

Pytanie 5 z 9*

Czy cierpisz na inne choroby przewlekłe wymagające leczenia farmakologicznego?

Jeśli „tak” krótko opisz, jaka to choroba i jakie leki stosujesz

Pytanie 6 z 9*

Czy przechodziłeś ostatnio przez stresujący okres?

Jeśli „tak”, krótko opisz kiedy i co było jego przyczyną – choroba, problemy rodzinne itp.

Pytanie 7 z 9*

Jesteś w ciąży?

Pytanie 8 z 9*

Czy karmisz obecnie piersią?

Jeśli „tak”, podaj proszę w miesiącach, jak długo?

Pytanie 9 z 9*

ALERGIA - WAŻNE:
Czy jesteś uczulony na ryby lub owoce morza?

UWAGA - Twoje dane osobowe będą traktowane jako całkowicie poufne i nie będą udostępniane osobom trzecim.

Regulamin

a. Klikając „PRZEŚLIJ ODPOWIEDZI” akceptuję, że jeśli zostanę zaproszony do udziału w badaniu, wyrażam jednocześnie zgodę na anonimowe wykorzystanie wyników badania w celach marketingowych. (Uwaga: nie zostaną w nich użyte żadne nazwiska ani dane osobowe.)

b. Klikając „PRZEŚLIJ ODPOWIEDZI”, zgadzam się na otrzymywanie od czasu do czasu wiadomości e-mail od organizatorów Badania Dotyczącego Wypadania Włosów.